Клинический случай - лечение пациентки с тетрапарезом, нарушением глотания


Пациентка Щ., 1960 г.р., находилась на лечении в МЦ «Саратов ДЭНС» с диагнозом:

Хроническая ишемия головного мозга 3 ст сложного, преимущественно сосудистого, генеза с БАС-ассоциированным синдромом, псевдобульбарный синдром, умеренный спастический тетрапарез с преобладанием слева, частичная сенсомоторная афазия. Дисциркуляторная энцефалопатия, выраженное интеллектуально-мнестическое и эмоционально-волевое снижение. Тазовые нарушения. Контрактура левой кисти и левого коленного сустава.

Соп: Дорсопатия. Вертеброгенная тораколюмбалгия. Артериальная гипертензия 3 ст, р 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых артерий. Атеросклеротический кардиосклероз. НК 1 ФК. Хронический аутоиммунный тиреоидит. Гипотиреоз.


При поступлении на лечение: контакт затруднен, формализован из-за частичной сенсорно-моторной афазии, обращенную речь понимает частично. Частично ориентирована в месте, не ориентирована во времени.

Периодически — гримаса плача, выражение лица - страдальческое. Речь невнятная, речевая продукция неадекватная. В постели принимает позу «эмбриона», с приведенными к животу ногами.

Жалобы (со слов родственников ) на общую слабость, отсутствие глотания, постоянное слюнотечение, нестабильность цифр АД, выраженную слабость в конечностях, нарушение чувствительности в них, онемение в руках и ногах, деформацию суставов ног и боли в них, больше в коленных суставах, больше слева, отсутствие движений в 3-4-5 пальцах левой кисти, нарушение сна, периодическое неудержание мочи, запоры, отсутствие контроля за физиологическими отправлениями, поперхивание при попытках глотания жидкости.

Самостоятельно, со значительным трудом, поворачивается в постели. В основном, пассивно ждет помощи, по квартире передвигается только с посторонней помощью, двусторонней поддержкой, опирается только на правую ногу, левая — согнута в коленном суставе, шаговых движений не выполняет.

Имеется назогастральный зонд, который пациентка периодически пытается выдернуть. При удалении зонда, глотание отсутствует, выливает воду и пищу изо рта, слюну не глотает. Беспокоит боль в спине и пояснице при движении, поворотах

Status nevrosus: Общее состояние средней тяжести, ближе к тяжелому, АД 125/70 мм рт.ст., 70 у/мин., с/о, Т=36,6ºС

Сознание - в сознании, заторможена, погружена в себя, на вопросы отвечает не всегда по существу, с длительной задержкой, односложно.

ЧМН: за молоточком не следит, легкая межъядерная офтальмоплегия, глазные щели D>=S, ассиметрия н/г складок, снижена фонация с мягкого неба, язык по средней линии, не высовывает, (+) с-мы орального автоматизма (Хвостека, Маринеску-Родовичи), рефлекс глоточный и с мягкого неба снижен незначительно, глотательный и рвотный вызываются с трудом.

Мышечная сила проверить не удалось из-за выраженной анталгической установки пациентки. Явного снижения выявить не удается. Мелкая моторика слева недоступна. Активно сопротивляется при пассивных движениях конечностями.

Мышечный тонус резко повышен дистально во всех конечностях с акцентом слева и умеренно повышен проксимально, больше справа, по спастическому типу, отмечается деформация коленных и тазобедренных суставов. Отмечается атрофия мышц дистальных отделов конечностей и слева в руке проксимально. Имеется выраженная сгибательная контрактура пястно-фаланговых сочленений слева, рука согнута в локтевом и лучезапястном суставе, пальцы сжаты в кулак, разгибание крайне болезненно. Имеется пастозность стоп.

Периостальные и сухожильные рефлексы с рук D > =S с ног D> =S, торпидные по органическому типу. (+) с-м Бабинского слева, элементы Оппенгейма (+\-). Брюшные снижены верхние, отсутствуют нижние. Ахиллов слева клониформный.

Чувствительность: сегментарно-диссоциированный тип нарушения чувствительности с уровня С3, гиперестезия болевой и температурной чувствительности с явлениями аллопатии.


Координаторные пробы выполняет справа — с интенцией и мимопопаданием, слева — практически не выполняет. В позе Ромберга не стоит. Самостоятельно, с трудом, садится, сидит с поддержкой, самостоятельно поворачивается в постели. Расстройства функции тазовых органов - физиологические отправления не контролирует, неудержание мочи при полном мочевом пузыре, запоры. Постоянно находится в памперсе.

Память снижена. Не может вспомнить свою фамилию, имена дочерей, имеется словесный эмбол «это самое», который повторяет постоянно. Вегетативные нарушения — нестабильность АД Эмоциональная сфера снижена, лабильна, агрессивна. Постоянно плачет.



Проведено лечение - ЭРТ (электрорефлексотерапия) 40 сеансов повышенного уровня сложности, с 11 дня лечения: Актовегин 10,0 в/в капельно № 10, Элькар 5,0 в/в капельно на физ.растворе, Мильгамма 2,0 в/м № 10, Нейромидин 1,0 в/м № 10, Ретаболил 1,0 № 2 в/м, Дипроспан 1,0 № 4 внутрисуставное введение, занятия с психологом.


На фоне проведенного лечения отмечается отчетливая положительная динамика: